Avaliação Clínica Inicial
A avaliação inicial de uma criança com tosse e dificuldade respiratória deve ser sistemática e rápida, valorizando sinais vitais e de perigo. Pontos-chave incluem: frequência respiratória, esforço respiratório, auscultação pulmonar, cor e perfusão cutânea, nível de consciência e alterações no comportamento, saturação de Oxigênio, hidratação e alimentação.

Principais Causas de Tosse e Dificuldade Respiratória por Faixa Etária

Recém-nascidos (até 28 dias)
Nos recém-nascidos, qualquer dificuldade respiratória merece atenção imediata, pois as reservas fisiológicas são limitadas. Principais etiologias a considerar: infecções neonatais (pneumonia/sépsis), malformações congénitas das vias aéreas, doenças respiratórias do período neonatal, insuficiência cardíaca neonatal.

Lactentes (29 dias a 2 anos)
Nesta faixa etária, causas infecciosas de vias aéreas inferiores predominam, com apresentação frequentemente aguda. As principais incluem: bronquiolite viral aguda, pneumonia, laringotraqueíte viral (crupe), asma / sibilância induzida por vírus, aspiração de corpo estranho, outras causas.

Pré-escolares (2 a 5 anos)
Em crianças de 2 a 5 anos, o espectro de causas de tosse e dispneia expande-se, incluindo doenças obstructivas e infecciosas variadas: asma (e sibilância episódica), pneumonia e infecções pulmonares, laringite e outras infecções de vias aéreas superiores, aspiração de corpo estranho, condições alérgicas e outras: rinite alérgica e hiperplasia adenoideia podem causar obstrucção nasal crônica e tosse, traqueomalácia ou broncomalácia,disfunção de deglutição apresentam tosse crônica por microaspirações. Cada uma dessas condições requer uma avaliação direccionada se a apresentação clínica for atípica para as causas comuns.

Critérios de Gravidade e Sinais de Alarme
Reconhecer precocemente os sinais de gravidade é crucial para identificar crianças que necessitam de intervenção imediata ou cuidados intensivos. Os principais sinais de alarme em tosse/dificuldade respiratória incluem: tiragem grave, gemido expiratório, apneia ou bradipneia, respiração irregular ou gasping, cianose central, taquipneia severa, dificuldade alimentar ou hídrica, alteração do nível de consciência, estridor em repouso, sinais de falência iminente.

Em resumo, presença de qualquer sinal de alarme acima justifica avaliação médica emergente. Na dúvida, é preferível superestimar a gravidade e monitorizar a criança em ambiente hospitalar do que subestimar um quadro potencialmente grave. Lembre-se de que lactentes pequenos podem deteriorar rapidamente; sinais como gemido ou apneia neles são particularmente graves. Informe sempre os cuidadores sobre esses sinais de alarme para que procurem ajuda sem atraso, caso apareçam.

Abordagem Diagnóstica (Exames Complementares)
A maioria dos casos de tosse e dificuldade respiratória em pediatria é diagnosticada clinicamente. Deve-se selecionar exames complementares de forma criteriosa, evitando testes desnecessários que possam causar estresse à criança ou tratamentos indevidos. Orientações baseadas em diretrizes atuais: oximetria de pulso, radiografia do tórax, gasometria sanguínea, hemograma e marcadores inflamatórios, testes virulógicos, pesquisa de Bordetella pertussis, outros exames microbiológicos, imagem de alta resolução (ecografia do tórax, Tomografia computadorizada do tórax), broncoscopia, exames cardíacos.
Resumindo, muitos casos dispensam exames complementares extensos. Conforme o AAP e NICE, o diagnóstico e avaliação de gravidade em bronquiolite devem basear-se principalmente na história e exame físico, sem necessidade de radiografia ou exames laboratoriais de rotina. Deve-se solicitar exames direcionados apenas quando o resultado for impactar a condução: por exemplo, radiografia se dúvida diagnóstica entre pneumonia x outras causas, gasometria se considerar UTI, etc. Essa parcimônia evita tanto radiação desnecessária quanto tratamentos injustificados (por exemplo, infiltrados leves na radiografia de bronquiolite podem ser interpretados erroneamente como pneumonia, levando a antibiótico desnecessário).

Orientação Terapêutica Baseada na Etiologia
O tratamento da criança com tosse e dificuldade respiratória baseia-se primeiramente em medidas de suporte – assegurando oxigenação, ventilação e hidratação –, e em segundo lugar em terapias específicas dirigidas à causa etiológica, quando identificada. A seguir, recomendações de manejo por condição: suporte geral e estabilização, bronquiolite viral aguda,  laringotraqueíte (crupe viral), asma / sibilância bronquica (crises em 1–5 anos), pneumonia adquirida na comunidade, coqueluche (Tosse Convulsa), aspiração de corpo estranho, malformações e outras situações especiais (malácia de vias aéreas, cardiopatias congênitas, doenças neuromusculares, aspiração crónica/refluxo gastro-esofágico).

Cada intervenção acima referida deve ser adaptada ao contexto clínico e à resposta da criança. Lembrar de reavaliar frequentemente a eficácia do tratamento e ajustar conforme necessário. Evitar tratamentos não comprovados: por exemplo, directrizes contraindicam o uso de antitússicos, descongestionantes locais ou sistémicos ou sedativos em crianças pequenas com infecções respiratórias, pois além de ineficazes, podem ser perigosos. Da mesma forma, terapias alternativas (como inalação de vapores, homeopatia) não têm papel comprovado. O tratamento baseado em evidências enfatiza suporte adequado e uso judicioso de medicamentos direccionados.

Critérios para atendimento no ambulatório versus hospitalização
Decidir entre tratar a criança em regime domiciliário (ambulatório) ou interná-la no hospital depende da avaliação global da gravidade, capacidade dos cuidadores em fornecer cuidados e factores de risco do paciente. As directrizes fornecem critérios objectivos que auxiliam nessa decisão: controlo no ambulatório (casa) versus critérios de internamento hospitalar versus cuidados intensivos pediátricos (UCIP).

Em termos práticos, a decisão ambulatorial vs. hospitalização deve ser individualizada. Erros a evitar: alta precoce de criança ainda hipoxêmica ou com alimentação inadequada (risco de retorno em pior estado) e, no pólo oposto, internamentos desnecessárias de casos não graves (expondo a riscos hospitalares). Quando em dúvida, é prudente observar por algumas horas no serviço de urgência com o tratamento inicial (hidratação, nebulização, antipiréticos, etc.): se houver melhoria evidente e preenchimento dos critérios de segurança, poder-se-á dar alta para o domicílio com orientações; se não, deve ficar internado. Documentar claramente os critérios considerados na decisão. E sempre fornecer instruções para retorno imediato se qualquer sinal de alarme surgir em casa.

Condutas Específicas para Grupos de Risco
Algumas populações pediátricas requerem atenção especial por possuírem maior risco de evoluções graves ou necessidades diferenciadas. Devem ter limiares mais baixos para intervenções e hospitalização, bem como medidas preventivas reforçadas: prematuros e lactentes com doença pulmonar crônica, imunodeprimidos, cardiopatas congênitos (e insuficiência cardíaca), outros grupos de risco.

Em conclusão, a elaboração desta norma seguiu as diretrizes pediátricas actuais de sociedades de referência, priorizando recomendações fundamentadas em evidências recentes para avaliação e controlo da tosse e dificuldade respiratória em crianças de diferentes idades. A abordagem pediátrica requer constante reavaliação e comunicação clara com os pais. Ao seguir os passos aqui descritos - avaliação inicial abrangente, identificação de etiologia provável, reconhecimento imediato dos sinais de gravidade, instituição de tratamento de suporte e específico, e decisão acertada do local de cuidados -, espera-se optimizar os desfechos e a segurança das crianças atendidas com esses sintomas tão comuns e potencialmente desafiadores. Cada serviço de saúde deve adaptar essas recomendações à sua realidade, mas mantendo os princípios gerais delineados por essas evidências e “guidelines” internacionais para garantir o melhor cuidado às crianças.